[낙상] 낙상 위험요인, 낙상 고위험군, 낙상 예방법, 낙상 간호계획, 낙상 간호목표, 낙상사정도구(Morse Fall Scale)

1. 낙상의 정의

낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로 높은 곳에서 떨어지는 추락과 걸려 넘어지거나 미끄러져 넘어지는 것을 모두 포함한다. 사고나 의식소실, 실신이나 경련 등의 갑작스러운 마비로 뜻하지 않게 위에서 아래쪽으로 체위의 이동이 생기는 것을 낙상이라고 한다.

노인에서 발생률이 높으며, 노인 인구 비율이 늘고 의료기술이 발전하여 수명이 연장됨에 따라 노인 낙상의 발생은 기하급수적으로 늘어나고 있다. 우리나라의 경우 65세 이상 노인의 21%가 낙상을 경험하며, 이 중 36% 이상이 약 2주 이상 입원을 한다. 모든 노인의 신체 손상 중 절반 이상이 낙상에 의해 발생한다.

< 대퇴골 골절 >

 

2. 낙상의 종류

1) 생리적 낙상 : 전체 낙상의 78%, 예측 가능

① 걸음걸이 장애가 있는 경우

② 보조기구를 사용하는 경우

③ 자주 혼돈이 있는 사람의 경우

 

2) 사고 낙상 : 전체 낙상의 14%, 안전한 환경 마련으로 예방 가능

① 의식장애가 없고, 걸음걸이 장애가 없으면서 미끄러지거나 넘어지는 경우

 

3. 낙상 위험요인

1) 내인성 요인

① 연령

② 체위변경 및 조절 능력의 변화

③ 만성질병의 증가 및 질병의 다발성

④ 약물 복용 및 알코올 섭취

 

2) 외인성요인 : 환경과 관련된 다양한 요인

① 침대에서 오르내리거나 침상 난간을 타고 넘어서 내려오는 경우

② 안전 지지대가 없는 의자나 양변기에 앉아 있다가 일어나는 경우

③ 고정되지 않은 휠체어를 타고 내리는 경우

④ 젖은 복도나 미끄러운 복도를 걷거나 계단을 오르내리는 경우

⑤ 적합하지 않은 신발의 유형을 착용한 경우

 

4. 낙상의 고위험군

1) 65세이상 15세 이하인 사람

2) 기립성 저혈압이 있는 사람

3) 전신쇠약, 배뇨 및 배설 장애, 골다공증이 있는 사람

4) 4가지 이상 약물을 복용하고 있는 사람

5) 이뇨제, 마약, 진정제, 항정신성 약물, 항경련제 등의 약물을 복용하고 있는 사람

6) 보행장애가 있는 질환을 앓고 있는 사람

7) 시력 및 청력이 떨어져 있는 사람

8) 발에 이상이 있거나 적절한 신발을 착용하지 않은 사람

9) 낙상경험, 혼미, 어지러움증이 있는 사람

 

5. 낙상사고의 손상 유형

1) 엉덩이 또는 대퇴골 골절

2) 척추 골절

3) 뇌출혈 등 머리 손상

4) 상지 및 기타 부의 손상

 

6. 낙상 예방법

낙상 환자 10중 1명은 대퇴부의 골절이나 머리 손상으로 인해 입원이 필요한 심각한 손상이 동반되어 치료 기간이 길어지고 경우에 따라서는 사망에까지 이른다. 이는 본인과 가족에게 육체적, 정신적 고통뿐 아니라 큰 경제적 손실을 초래하므로 예방이 중요하다.

• 낙상은 심각한 손상이 동반된다.
• 낙상으로 사망할 수 있다.
• 낙상으로 인한 경제적 손실이 크다.
• 낙상은 예방 가능하다.

1) 일상생활 속에서의 낙상 예방법

① 규칙적인 운동하기

② 복용 약물에 대해 의사에게 확인 받고 과음 삼가기

③ 시력이 나빠지면 자신에게 맞는 안경 쓰기

④ 집안 환경 안전하게 하기

 

2) 병원에서의 낙상 예방법

① 환자가 침대 위에 있는 경우 반드시 사이드레일을 올린다.

② 침상 위에 서서 옷을 갈아입는 등의 위험한 행동은 하지 않는다.

③ 환자에게 필요한 물건은 항상 환자 가까이 둔다.

④ 도움이 필요한 경우 호출기를 이용하여 반드시 간호사에게 도움을 청한다.

⑤ 가능하면 보호자와 함께 있고 환자가 혼자 있지 않도록 한다.

⑥ 취침 전 반드시 화장실을 다녀 오게 한다.

⑦ 어지러운 증상이 있는 경우 침상에서 갑자기 일어나지 않는다.

⑧ 휠체어로 이동 시 바퀴를 고정시킨 후 사용하고, 위험한 행동은 하지 않는다.

⑨ 휠체어는 깁스를 하지 않은 쪽에 두고 사용한다.

⑩ 슬리퍼는 바닥이 미끄럽지 않는 것을 사용한다.

⑪ 목욕탕은 바닥이 미끄러우므로 이용 시 반드시 보호자와 동행한다.

⑫ 물기가 있으면 바로 닦아 제거하고, 바닥에 미끄럼 방지 스티커를 붙이거나 미끄럼 방지 처리가 되어 있는 타일만을 사용한다.

⑬ 변기 옆과 샤워장 벽에 손잡이를 설치한다.

⑭ 모든 병실과 복도의 문턱을 제거한다.

⑮ 조명이 어둡거나 나간 전구는 바로 교체한다.

⑯ 가급적 계단보다는 엘리베이터를 이용한다.

⑰ 계단 주위에는 물체나 장해물이 없도록 깨끗이 치운다.

⑱ 발에 꼭 맞는 신발, 바닥에 미끄럼 방지 처리가 된 신발을 신도록 한다.

⑲ 환자들이 자주 다니는 길목에 손잡이를 설치한다.

 

7. 낙상 위험 사정

1) 입원 시 낙상 위험요인을 확인한다.

2) 입원 후 의학적 변화나 기능적 상태의 변화와 관련된 위험요인을 규칙적으로 재사정한다.(입원 시, 주 2회)

3) 환자의 평상시 운동기능 정도를 관찰한다.

4) 낙상을 초래할 수 있는 약물을 복용하는 경우 약물 부작용 발생을 감시한다.

5) 환경적 위험요소를 확인하기 위해 규칙적으로 주위 환경을 살피고 정리한다.

☞ 휠체어 바퀴, 발 받침대, 침대 바퀴, 침상 난간의 부착 상태, 침대 주변의 미끄럼방지 표지, 보조기구의 안전상태, 바닥매트 상태, 밤 동안 침상의 불빛, 신발류 등

 

8. 낙상환자 간호계획

1) 환자와 돌봄제공자에게 낙상 예방교육을 실시한다.

2) 낙상 고위험 환자의 방을 간호스테이션 근처로 배정한다.

3) 보호자에게 환자 주변에 상주하는것을 권장한다.

4) 환자 주변에 호출벨을 설치하고, 환자의 호출벨에 대해 즉각적으로 반응한다.

5) 갑작스럽게 침대에서 일어나는 것을 지양하고, 천천히 일어나도록 한다.

6) 환자의 침대는 가능한한 최대한 낮춰준다.

7) 환자 침대의 사이드레일이 적절히 올려져 있는지 자주 사정한다.

8) 낙상 예방을 위한 억제대 사용은 최대한 지양한다.

9) 환자의 실내화는 미끄럼방지 기능이 있는것을 사용한다.

10) 별실의 물건 배치 재이동은 최대한 자제한다.

11) 환자주변 공간에 무거운 물건을 올려놓지 않는다.

12) 낙상 스티커를 사용한다.(낙상주의)

 

9. 낙상환자 간호목표

1) 대상자는 특정기간 동안 낙상사고를 겪지 않는다.

2) 대상자는 낙상방지를 위한 적절한 기구를 사용한다.

3) 대상자는 낙상방지를 위한 적절한 방법을 사용한다.

4) 대상자는 특정기간 이후로 낙상예방 방법을 시연할 수 있다.

5) 대상자와 돌봄제공자는 특정기간 이후로 집에서 낙상예방기술을 시연할 수 있다.

 

10. 낙상예방 간호중재

1) 환자간호 환경에서의 외적 위험요인을 정기적으로 사정하고 위험요인을 제거하도록 한다.

2) 낙상 고위험군으로 분류된 환자에 대해서는 낙상 고위험군임을 알릴 수 있는 낙상 위험 표지판을 환자의 차트, 환자, 병실, 침상에  부착하고 환자와 보호자에게 낙상예방 교육을 시행한다. 

3) 호출기(call light)를 환자의 손이 닿는 범위 내에 쉽게 이용할 수 있는 위치에 배치한다.

4) 실뇨와 실변이 있는 환자의 경우 환자의 필요에 따라 혹은 매 2시간마다 규칙적으로 배뇨, 배변상태를 확인하고 적절한 간호를 제공한다.

5) 빈뇨가 있을 경우 이동식변기(commodo)를 사용할 수 있도록 한다.

6) 크기가 잘 맞고, 바닥이 미끄럽지 않은 신발이나 슬리퍼를 신도록 조치한다.

7) 혼동이 심하거나 주의 깊은 관찰이 필요한 환자의 경우는 간호사실 가까운 쪽으로 병실을 배치하고 환자의 보호자나 간호제공자가 병실에 머무르도록 격려한다.

8) 고위험군 환자는 자주 순회하며 주변의 환경적 상황을 점검한다. 금기가 아니면 조기보행과 규칙적인(1회/일, 30분) 운동을 하도록 격려한다.

9) 특히 의식이 명료하지 못하거나 매우 불안정한 환자 및 수술환자는 반드시 간호사 또는 보호자의 보조를 받아 침상에서 내려오도록 한다.

10) 보행을 시작할 때는 서서히 단계적으로 움직일 수 있도록 계획한다.

11) 거동 시 반드시 보조자와 함께 걷도록 한다.

12) 환경측면의 중재

① 침상을 최대한 낮게 유지한다.

② 침대 바퀴는 항상 잠금 장치가 유지될 수 있도록 한다.

③ 침상 주변의 밝기와 다른 물건들은 환자나 보호자가 찾기 쉬운 곳에 위치시킨다.

④ 가능하다면 낙상을 유발할 행동을 감시하기 위해 경고장치(alarm system)를 이용한다.

⑤ 침대와 욕실의 조명을 적당히 유지한다.

⑥ 바닥 표면이 미끄럽지 않도록 유지한다.

 

11. 낙상사정도구(Morse Fall Scale)

구    분	척    도					점    수
1. 과거낙상경험	없음				0
	있음				25
2. 이차 진단 (2가지 이상 진단)	없음				0
	있음				15
3. 보행 보조	보조기 사용하지 않음 / 침상안정 / 휠체어 / 간호사가 도와 줌				0
	목발 / 지팡이 / 보행기 사용 함				15
	가구를 잡고 보행 함				30
4. 정맥수액요법 (Heparin Lock)	없음				0
	있음				20
5. 걸음걸이/이동	정상 / 침상안정 / 부동				0
	허약함				10
	장애가 있음				20
6. 의식/정신상태	자신의 기능 수준에 대해 잘 알고 있음				0
	자신의 기능 수준을 과대평가하거나 잊어버림				15
총            점
위험도 평가	0~24점: 낙상 위험성이 거의 없음(No risk) 25~50점: 낙상 위험성이 낮음(Low risk) 51~125점: 낙상 위험성이 높음(High risk)

1) 과거 낙상 경험 : 과거 3개월까지의 낙상한 경험을 바탕으로 위험 점수를 매긴다. 낙상 경험이 있으면 25점, 없으면 0점이다.

2) 이차 진단 : 환자가 한 가지 이상의 진단명을 가지고 있으면 이차 진단이 있음에 표시하고 15점을 추가한다.

3) 보행 보조 : 보행 보조는 환자가 걸음을 걸을 때 '어떤 것들을 이용해서 걸을 수 있는가'를 토대로 낙상의 위험도를 평가하는 항목인데, 보조기구가 없거나 침상안정 또는 휠체어 사용시 0점, 목발·지팡이·보행기 사용시 15점, 가구를 잡고 이동하는 경우는 30점을 추가한다.

4) 정맥수액요법 : 정맥주사를 가진 사람은 주사가 없는 사람에 비해 낙상의 위험도가 증가하므로 20점을 추가한다.

5) 걸음걸이/이동 : 안정적이거나 침대에서 내려오지 않는 침상안정 환자의 경우 0점, 약간 불안정한 경우 10점, 장애나 큰 손상이 있는 경우 20점이다.

6) 의식/정신 상태 : 환자가 충분히 명료한 의식을 갖고, 자신의 보행상태를 알고 있는지 확인하는 것이다. 한계를 명확하게 알고 있는 경우 0점, 자신의 능력을 알고 있지 못하는 경우 15점이다. 예를 들어 환자가 수술이 끝난 후 의식이 명료하지 않은 상태로 병동에 복귀하여 자신이 걸을 수 있는지, 어떻게 걷는지 등을 정확히 알 수 없기에 15점을, 이후 마취에서 완벽히 회복되어 의식이 명료해지면 0점으로 변경할 수 있다.

 

개별점수를 합쳤을 때 총점을 따져 아래와 같이 평가한다.

• 0~24점: 낙상 위험성이 거의 없음(No risk)
• 25~50점: 낙상 위험성이 낮음(Low risk)
• 51~125점: 낙상 위험성이 높음(High risk)