궤양성 대장염 정의, 원인, 병태생리, 증상, 진단검사, 치료, 간호중재

1. 정의

궤양성 대장염(ulcerative colitis)은 대장 전체에 걸쳐 점막과 점막 밑 조직에 연속성 있게 나타난다. 이 질환은 대개 직장과 결장의 말단부에서부터 직장구불결장판막을 거쳐 올라와서 구불결장과 하행결장으로 퍼져나간다.

궤양성 대장염은 염증, 장점막 비대, 울혈, 부종 및 작고 미세한 찢김으로 인해 출혈과 농양이 발생한다. 궤양성 대장염은 크론병보다 자주 발생하며, 어떠한 연령층에서도 생길 수 있으나 젊은 연령, 여성에서 많이 발생하고 유전적 성향을 나타낸다. 

 

2. 원인

궤양성 대장염의 원인으로는 세균감염, 알레르기 반응 또는 면역 상태 변화, 장벽에 보호 물질이 부족하거나 파괴적인 효소에 의한 염증 발생, 정서적 장애가 있다. 정서적 장애는 이 질환을 악화시키거나 장기화시킬 수 있으나 1차원 원인은 아니다.

 

3. 병태생리

궤양성 대장염의 특징적인 병변은 막힌 틈, 움고름집(cryptabscess)이라 불리는 염증성 침윤이다. 이 농양은 다형핵 백혈구, 림프구, 적혈구 및 리베르퀸움의 기저부에 나타나는 세포가 떨어져 나온 잔설 등으로 이루어진다. 이 농양은 화농성 분비물을 분비하여 괴사와 궤양을 일으키기도 한다.

 

궤양성 대장염의 이차감염은 점막과 점막 밑 조직의 염증성 반응을 더욱 악화시킨다. 염증성 병변이 치료되면서 대장은 좁아지고 두꺼워지며 짧아지고 팽창되어 주름이 없어지면서 흉터와 섬유증이 남게 된다.

결장암은 일반 사람들 보다 궤양성 대장염 환자에게 더 많이 나타난다.

궤양성 대장염의 합병증은 강직성 척추염과 손가락 곤봉증이 나타나기도 한다. 빈혈과 영양결핍이 피부 건조를 일으킬 수 있다. 또한 홍반, 농포, 농양, 신경피부염 등도 나타난다. 독성거대결장은 이환된 결장 분절(흔히 가로결장 침범)이 극도로 확장되는 것으로 완전 폐색을 초래한다. 대부분의 독성거대결장은 급성 악화기 동안에 나타나며 저칼륨혈증이나 바륨관장, 부교감신경 차단제, 마약성 진통제, 코르티코스테로이드제나 항생제를 사용한 뒤에도 발생한다. 증상으로 마비성 장폐색증, 탈수, 발열, 빈맥, 기면상태, 백혈구 증가증, 혈청 단백질과 알부민치 의 감소, 불안, 쇠약 등이 나타난다. 또한 천공과 복막염 등도 흔하지는 않지만 독성거대결장의 합병증으로 발생한다.

 

4. 증상

궤양성 대장염의 특징적인 증상은 직장출혈이다. 환자들은 대개 하루에 20회 또는 그 이상의 설사를 한다. 설사의 횟수와 심한 정도는 결장의 병변 범위에 따라 다르다. 설사가 심한 경우에는 하루에 500~1，700 mL의 수분이 소실될 수 있다. 배설 요구에 대한 긴박감과 경련성 복통이 설사와 함께 발생하며 혈액，점액，농 등이 섞여 나오기도 한다. 환자들은 전형적으로 복부의 왼밑사분역에서 산통을 경험한다. 심한 경우에는 오심, 구토，식욕부진，체중감소，혈청 칼름，혈청 단백질，프로트롬빈 및 수분 등이 상실된다. 빈혈 정도는 혈액손실 정도와 질병의 심한 정도, 음식물로 철분을 섭취한 정도에 따라 다르게 나타난다. 급성일 경우 체온이 상승한다. 심한 설사와 구토는 대사성 산증을 일으키기도 한다. 신체검진 시 왼쪽 아래 복부를 감싸고，압통，복부팽만 등을 호소한다. 호전되다가도 정서적 긴장，무분별한 식사，지사제나 항생제 복용，육체적 노동, 호흡기 감염 및 피로에 의해 재발된다.

 

5. 진단검사

염증성 장질환의 관리는 질병의 진단，범위와 심각성을 명확히 파악하는데서 시작된다. 치료 목표는 증상조절이며 크론병과 궤양성 대장염의 치료는 비슷하다.

① 바륨관장: 장 분절의 수축，궤양，열상 및 누공 을 볼 수 있음

② 컴퓨터 단층촬영 영상: 장벽이 두께 및 누공이 형성된 것이 관찰됨 (직장구불결장에 염증이 있다면)

③ 직장구불결장경 검사 →직장구불결장에 염증이 있다면 시행함

④ 대변검사: 잠혈과 지방변증 확인, 세균과 출혈이 관찰됨

⑤ 혈액검사: 혈색소，헤마토크리트，알부민↓ 백혈구가↑ → 전해질 불균형이 발생함

 

6. 치료

1) 투약

지사제	- 로페라마이드(loperamide) → 지사제로 부작용이 거의 없으면서 아트로핀보다 효과가 우수하다. - 설사를 조절하기 위해 사용하는 아편수용체 약물은 복부팽만과 거대결장을 일으킬 수도 있다. - 메틸셀룰로스(methylcellulose)나 차전차(psyllium) 같은 부피형성완하제 → 대변의 경도와 직장 조절력을 증진시킨다. - 벨라돈나(belladonna) 유도체，최면제인 프로판텔린브로마이드(propantheline bromide), 글리코피롤레이트(glycopyrrolate)나 염산디싸이클로민(dicyclomine hydrochloride)같은 항콜린제 → 식후 통증이나 설사를 감소시킨다.
스테로이드제	- 궤양성 대장염 환자에게 일반적인 지지적 치료법에 반응을 보이지 않는다면 스테로이드제제나 코르티코스테로이드를 함께 사용한다. - 스테로이드제제 → 염증을 감소시킴으로써 염증성 장질환의 진행 과정을 완화한다. - 스테로이드 치료 시 생길 수 있는 위궤양을 예방하기 위해 제산제나 히스타민 수용체 길항제를 투여한다. - 스테로이드제제는 부신기능과 질병에 대한 저항력을 손상시켜 농양과 누공의 치유를 방해할 수 있다. - 감염증상을 은폐시킬 수 있으므로 탈수나 천공 가능성이 있는 환자 또는 수분 과 전해질의 심한 불균형이 있는 환자에게는 사용하지 않는다. - 스테로이드제제는 정맥이나 근육 혹은 직장이나 구강으로 투여한다. - 구강으로 투여하는 형태로는 히드로코르티손(hydrocortisone), 프레드니솔론(prednisolone) 및 쓰레드니손(prednisone) 등이 있다. - 히드로코르티손은 관장이나 좌약으로 투여할 수도 있다.
부교감신경 차단제	- 급성으로 악화될 때에 복부경련과 설사를 완화시키기 위해 부교감신경 차단제를 투여한다. - 부교감신경 차단제，지사제，항경련제 등은 결장을 쉬게 하고 위결장반사(gastrocolic reflex)를 감소시키므로 장폐쇄성 질환에서는 사용해서는 안 된다.
항균제	- 항균제로는 sulfonamide 성분 약물을 사용하는데, 주로 감염을 예방하고 조절하기 위해 사용한다. - 항생제는 이차적인 장염증과 감염을 조절하기 위해 투여한다. - 설파살라진(sulfadiazine) → 궤양성 대장염과 크론병에 가장 많이 처방되는 sulfonamide 제제이다. - 설파살라진은 엽산의 흡수를 방해할 수 있다.

 

2) 영양

- 장을 통한 영양요법 제공이 가능할 경우 단백질 보충을 위해 아미노산을 많이 포함하고 지방질의 함유량이 적은 영양제를 제공한다.

- 염증성 장질환 환자의 TPN → 약물치료에 실패한 환자，소장에 광범위한 병변이 있는 환자，수술을 위해 준비하는 환자, 장절제술을 받은 환자에게 필요하다.

- 구강으로 섭취하는 음식물과 수분은 화학적-물리적으로 자극이 없어야 하고 칼로리와 단백질 및 무기질 등이 풍부해야 한다.

- 영양적으로 저섬유소성，저지방식의 균형 잡힌 식사를 제공한다.

- 빈혈과 비타민 B12 결핍증도 교정한다.

- 설파살라진 투여로 생길 수 있는 엽산 결핍은 식간에 설파살라진을 투여하거나 엽산 또는 엽산이 포함된 음식 섭취를 증가시킴으로써 예방할 수 있다.

- 고단백，고칼로리 식이는 정상적인 영양회복을 위해 필요하지만 소화능력을 고려해야 한다. 흔히 식욕부진과 오심，구토가 나타나며 구강섭취가 설사를 유발할 수 있다.

- 코코아，초콜릿，레몬 주스，찬음료，탄산음료，콩류나 씨앗류，팝콘과 술 등은 피해야 한다.

 

3) 수술

수술은 영양요법이나 약물요법에 의한 치료에 실패한 심한 궤양성 대장염 치료를 위해 시행한다.

① 전체 직장-결장절제술

전체 직장-결장절제술(total proctoꠓcolectomy)은 결장，직장，항문을 완전히 제거하고 회장의 말단 부위를 복벽을 통해 밖으로 나오게 하여 영구적으로 회장루를 형성한다.

② 회장-직장연결술

결장을 직장의 절단단만 남겨놓고 절제하며 회장의 말단 부위를 이 절단단에 연결한다. 환자는 수술 후 설사를 하지만 시간이 지남에 따라 대변은 점점 고형화된다.

 

③ 회장주머니-항문연결술

회장주머니-항문연결술(ilealpouch anal anastomosis; IPAA)은 궤양성 대장염을 가진 환자에게 바람직하다. 직장과 항문이 정상일 때 가능한 방법으로 직장괄약근을 보존할 수 있기 때문에 영구적인 장루설치술(ostomy)이 필요 없으며 수집 주머니 착용으로 인한 신체상의 급격한 변화를 피할 수 있다. 합병증으로 연결부위에서의 유출, 주머니의 염증，장폐색 등이 나타날 수 있다.

 

7. 간호중재

① 설사

- 배변 횟수와 대변 색깔, 경도 등에 주의를 기울여 환자의 장배설 형태를 사정

- 설사를 조절하기 위해 흔히 지사제를 투여

- 수분과 전해질 균형을 사정

- 아트로핀 부작용: 구강건조, 빈맥 및 소변정체 등

- 로페라마이드 부작용: 졸음, 구강건조, 오심과 구토 및 변비

- 항문 주변의 피부 벗겨짐이 발생할 수 있으므로 배변 후 따뜻한 물로 피부를 청결히 닦고 건조

 

② 영양 불균형: 신체 요구량 보다 적음

- 환자의 체중과 영양섭취량을 관찰

- 구강간호를 자주 해주며 식전에 충분히 휴식을 취하도록 함

- 음식섭취를 두려워하는 환자는 소량씩 섭취하도록 함. 섬유소가 적고, 장에 머무는 시간이 짧으며, 흡수가 잘 되는 음식을 섭취하도록 함

- 수술 후에는 고단백, 고탄수화물, 고칼로리의 섬유소가 적은 식이를 권장

- 비타민 A, D, E, K 및 B12의 보충제가 필요

- 불편감이나 설사를 일으킬 수 있는 음식은 피하도록 함

- 음식을 잘 씹어 먹고 취침 전에 많은 양의 식사를 하지 않도록 함

- 처음에 제한해야 할 음식물로는 팝콘, 땅콩류, 질긴 고기류, 껍질 있는 야채류, 쌀겨 및 코코넛 등이 있음

- 회장수술을 한 환자 중에는 칼슘수산염, 요산↑ → 소변의 양↓, 산성 → 중탄산나트륨이나 구연산칼륨 섭취

- 알로푸리놀(allopurinol)을 투여

- 수분섭취 하루에 최소한 1,500mL 이상

 

③ 체액 부족의 위험

- 활력징후를 자주 측정

- 섭취량과 배설량을 모니터하며 설사와 구토의 양상을 관찰

- 매일 체중을 측정하며 점막과 피부가 건조한지, 피부긴장도가 떨어지는지 등 수분과 전해질의 심한 불균형이 나타나는지 관찰

 

④ 급성/만성 통증

- 통증의 양상을 사정하고 악화 또는 완화시키는 요인들을 확인

- 무릎을 구부린 자세와 같이 편안한 자세를 취하도록 격려하고 안위간호를 제공

- 통증 양상의 변화, 복부팽만, 체온상승, 혈압하강 등 합병증의 발병 여부를 확인

- 진통제, 항경련제를 투여하며 마약성 진통제는 독성거대결장을 초래할 수 있으므로 주의 깊게 사용

 

⑤ 비효율적 대처

- 환자가 말하는 것을 경청하고, 환자가 효율적인 대처기술을 사용하며 스트레스를 관리할 수 있도록 도움

- 회장루술을 시행할 환자에게 시술에 대하여 충분히 설명

- 수술 후 적응과 가정 및 사회로의 복귀를 촉진시키는 데 중요한 역할을 하도록 불안을 감소

- 신체의 일부분을 상실하고 평생 주머니를 달고 살아야 하는 것에 대한 환자의 느낌과 신체상을 사정하며 환자가 계획된 장절제의 형태와 이 수술의 의미를 이해하도록 도와줌

- 환자가 자가간호를 하기가 힘들다면 방문 간호사가 필요한 추후 교육을 시행

 

⑥ 피부 통합성 장애

- 장루는 장운동으로 인해 크기의 변화가 있으므로 주머니의 개구부는 장루보다 약 2~3mm 정도 크게 오려내야 함

- 카라야 고무나 하이드로콜로이드 웨이퍼 등 피부 보호막판이 부착된 주머니를 개구부에 꼭 맞도록 잘 부착

- 곰팡이균 칸디다에 의해 감염이 생기면 니스타틴과 같은 항진균성 분말을 직접 감염된 피부에 뿌려준 후 피부 보호제를 덧발라 줄 수 있음

- 장루 주변의 피부 손상을 일으키는 대변, 테이프나 피부보호판에 대한 과민반응, 거칠거나 잦은 주머니의 교환, 감염 등 주의

 

⑦ 지식부족: 수술 후 관리

- 회장-직장연결술을 받은 환자에게 설사를 일으키는 음식물 섭취를 피하도록 하며 한 번에 한 가지씩 새로운 음식물 섭취를 먹어 보게 하여 그 음식물에 대한 신체의 반응을 확인

- 탈수를 피하기 위해 적절한 양의 수분을 섭취

- 회장주머니-항문연결술을 받은 환자에게 배변 감각에 반응하는 것을 교육